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心臓リハビリテーション指導士のおすすめ試験対策。私が丸暗記した内容。

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最近、近隣の病院や私が学生時代にお世話になった実習施設など、身近な病院で心リハをスタートするところが増えています。


理学療法士が取得できる資格で、個人的に二大巨頭は「呼吸療法認定士」「心臓リハビリテーション指導士」だと勝手に思っています。


認定理学療法士の資格も良いですが、現在のところは理学療法士の中でしか認知されていないですよね。「呼吸療法認定士」と「心臓リハビリテーション指導士」の認知度ははるか上を行ってますから。


心臓リハビリテーション指導士は「心臓リハビリテーション必携」という日本心臓リハビリテーション学会が発刊しているテキストがあり、この内容から試験問題が作成されます。


ひたすらこのテキストを読み込むしかないです。呼吸療法認定士と同じ流れですね。


隙間時間にとにかく確認して、暗記していきましょう!

運動療法系

①有酸素運動の運動強度の設定


最大心拍数(220-年齢、または実測値)×50~70%

最高酸素摂取量の40~60%

AT:AT時の心拍数、ATの1分前のワット数

心臓予備能:(最高HR-安静時HR)×0.4~0.6+安静時HR

Borgスケール:11(楽)~13(ややきつい)



②運動療法の中止または変更を要する基準


①著明な息切れまたは倦怠感(Borg14以上)

②運動中の呼吸数40/分以上

③Ⅲ音または肺ラ音の出現

④肺ラ音の増強

⑤Ⅱ音肺動脈成分の増強

⑥脈圧の減少(収縮期、拡張期の差が100mmHg未満)

⑦運動中の血圧の低下(100mmHg以上)

⑧運動による上室性または心室性期外収縮増加

⑨発汗、蒼白または意識混濁



③運動負荷試験中止基準


自覚症状 息切れ・下肢疲労がBorg17以上
胸痛
他覚所見 連続歩行困難
心電図 心室頻拍(VPC3連発以上)
STの有意な変化
血圧 収縮期血圧250mmHg以上
収縮期血圧の連続した10mmHg以上の降下
心拍数 予測最大心拍数の85%に到達



④運動療法の適応と禁忌


運動療法の適応 運動療法の禁忌
医学的に安定した発症後の心筋梗塞
安定狭心症
冠動脈バイパス術後
PTCAまたは他のカテーテル治療後
代償性心不全
心筋症
心臓または他の臓器移植
弁膜症手術もしくはペースメーカー挿入術を含む心臓手術
末梢動脈疾患
手術困難な高リスク心臓疾患
心臓突然死症候群
末期腎臓疾患
糖尿病、脂質異常症、高血圧などの冠動脈疾患危険因子を有する患者
体系化された運動療法プログラムや患者教育の適応のある他の患者
不安定狭心症
安静時収縮期血圧が200mmHgを超えるまたは安静時拡張期血圧が110mmHgを超える場合。ただし、症例ごとに検討する
20mmHgを超える起立性低血圧で症状を伴う
重篤な大動脈弁狭窄
急性の全身性疾患または発熱
コントロールされていない辛抱または心室性不整脈
コントロールされていない辛抱性頻脈
非代償性心不全
第3度房室ブロック
活動性心膜炎または心筋炎
亜急性期の塞栓症
血栓性静脈炎
安静時ST低下が2mmを超える
コントロールされていない糖尿病(血糖値300mg/dLを超える、または250mg/dLを超えてケトーシスを伴う)
運動を禁止されている重度な整形外科疾患



⑤レジスタンストレーニングの禁忌


絶対禁忌 不安定な冠動脈疾患
代償されていない心不全
コンロトールされていない不整脈
重篤な肺高血圧症(平均肺動脈55mmHg)
重症で症状のある大動脈弁狭窄症
急性心筋炎、心内膜症、心外膜炎
コントロールされていない高血圧(>180/110mmHg)
急性大動脈解離
Marfan症候群
活動性増殖性網膜症
相対禁忌 冠動脈疾患の主要なリスクファクター
コントロールされていない高血圧症(>160/100mmHg)
運動耐容能が低い(<4METs)
筋骨格系の制限がある
ペースメーカーや除細動器の挿入者



⑥有酸素運動とレジスタンストレーニングの比較


変数 有酸素運動 レジスタンストレーニング
体組成
 脂肪率
 除脂肪体重
↓↓

↑↑
筋力 ↔↑ ↑↑↑
糖代謝
 糖負荷試験に対するインスリンの反応
 基準インスリンレベル
 インスリン感受性
↓↓

↑↑
↓↓

↑↑
血清脂質
 HDL
 LDL
 中性脂肪
↑↔
↓↔
↓↓
↑↔
↓↔
↓↔
安静時心拍数 ↓↓
1回拍出量 ↑↑
心拍出量
 安静時
 最大運動時

↑↑

安静時の血圧
 収縮期
 拡張期
↓↔
↓↔

最大酸素摂取量 ↑↑↑ ↑↔
亜最大、最大持久性時間 ↑↑↑ ↑↑
亜最大運動時の二十積 ↓↓↓ ↓↓
基礎代謝 ↑↔
健康関連QOL ↑↔ ↑↔



⑦心不全に対する運動療法の禁忌


絶対禁忌 相対禁忌
最近3~5日間で安静時、労作時の運動耐容能または息切れが進行性に増悪
低強度での明らかな虚血
コントロール不良の糖尿病
急性全身疾患または感染症
最近起こった塞栓症
血栓性静脈炎
活動性の心膜炎または心筋炎
中等度から高度の大動脈狭窄
外科治療を必要とする逆流性弁膜症
3週間以内の心筋梗塞
新たに発症した心房細動
最近1~3日間に体重1.8kg以上増加
持続的または間歇的ドブタミンン治療中
運動による収縮期血圧低下
NYHA4
安静時または労作時に危険な不整脈
臥位安静時心拍数100/分以上



⑧Fontaineの分類と治療指針・運動療法の適応


  臨床症状 治療指針 運動療法の適応
Ⅰ度 無症状 危険因子の除去、進展の予防 あり
Ⅱ度 間欠性跛行 運動療法、薬物療法、侵襲的治療 あり
Ⅲ度 安静時疼痛 侵襲的治療 血行再建術後にあり
Ⅳ度 壊疽や虚血性潰瘍 救肢的処置 血行再建術後にあり



薬物系

①不整脈の薬物療法の概念


①抗不整脈療法=ダウンストリーム治療
不整脈そのものを抑え込む治療⇒抗不整脈薬

②心拍数調整法
不整脈は認めるものの、症状を緩和させる治療⇒β遮断薬、カルシウム拮抗薬、ジギタリス

③抗凝固療法
不整脈による血栓・塞栓を予防する治療⇒抗凝固薬、(抗血小板薬)

④心機能改善・保護療法⇒アップストリーム治療
間接的に不整脈の発現を抑制する治療⇒β遮断薬、ACE阻害薬/ARB、スタチンなど



②薬物療法


ジギタリス:心房細動を伴う心不全患者において、心室レートをコントロールし、十分な左室充満時間を得るために用いられる。副作用に食欲不振、不整脈。


利尿薬:肺うっ血や浮腫などの症状を軽減。副作用に低カリウム血症、低マグネシウム血症。


アンジオテンシン変換酵素阻害薬:左心機能不全に基づく心不全患者や心筋梗塞後の生命予後に対する効果がある。副作用に咳嗽、低血圧、血清クレアチニン上昇、血清カリウム値上昇。


アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬:左室収縮機能低下に基づく慢性心不全患者の心血管イベント抑制効果がある。


β遮断薬:有症状の慢性心不全、無症状の左室収縮機能低下患者において、入院・死亡率低下。心不全の増悪、過度の低血圧、徐脈に注意。


抗アルドステロン薬:死亡・心血管イベントリスクの抑制効果。副作用に高カリウム血症。



分類・基準値系

①NYHA分類


Ⅰ度:心疾患はあるが、通常の身体活動では症状なし。

Ⅱ度:普通の身体活動で、疲労、呼吸困難などが出現。

Ⅲ度:普通以下の身体活動で、愁訴出現。

Ⅳ度:安静時にも、呼吸困難を示す。



②Levineの分類


1度:聴診器を当てて注意深く聴くことによって初めて聴取できる微弱な心雑音

2度:訓練された耳であれば、聞き逃すことなく聴取できる弱い心雑音

3度:容易に聴取できるや、振戦を伴わない中等度の心雑音

4度:振戦を触知する大きな心雑音

5度:振戦と伴う著しく大きな心雑音で、聴診器を胸壁に当てただけで聴取される

6度:振戦を伴う非常に強い心雑音で、聴診器を胸壁から完全に離しても聴取できる



③狭心症の重症度分類


クラス 身体状況
歩行、階段など、通常の身体運動によっては発症しない。
作業またはレジャーなど、激しい、急激な長時間の運動によって狭心症が起こる
日常生活に若干の制限がある。
急速な歩行または昇段、山登り、食後の歩行または昇段、冷気、風、精神的ストレス、あるいは起床後数時間以内に生じる狭心症。
普通のペース、普通の状況なら平地を2ブロック以上歩いたり、通常の階段を1階以上登れる
日常身体活動が著しく制限される。
普通のペース、普通の状況なら平地を1~2ブロック歩いたり、階段を上ったりすることによって生じる狭心症
不快感なしにはどのような身体的運動も行うことができない。
安静時に狭心症状が出現する場合もある



④狭心症のリスク分類


  高リスク 中等度リスク 低リスク
病歴 安静時 安静時、夜間の胸痛 労作性
胸痛 48時間以内の増悪 2週間以内のCCSⅢないしⅣ 2週間以上前から始まり、徐々に閾値が低下する
持続時間 20分以上の胸痛 20分以上、以内の胸痛の既往があるが現在は消失 20分以内
亜硝酸薬の有効性 無効 有効 有効
随伴症状 冷汗、吐き気、呼吸困難    
理学的所見 新たなⅢオン、肺野ラ音
汎収縮期雑音(僧帽弁逆流)
血圧低下、徐脈、頻脈
  正常
心電図変化 ST低下≧0.5mm
持続性心室頻拍
左脚ブロックの新規出現
T派の陰転≧3mm 正常
生化学的所見 トロポニンT上昇
(定性陽性、>0.1ng/mL)
トロポニンT上昇
(定性陽性、<0.1ng /mL)
トロポニンT上昇なし
(定性陰性)



⑤Killip分類


Killip Ⅰ ポンプ失調の兆候(-) 心不全なし
Killlip Ⅱ 背面1/2で湿性ラ音聴取 軽症心不全(ラ音、Ⅲ音、頸静脈怒張)
Killip Ⅲ 全肺野で湿性ラ音聴取 肺水腫
Killip Ⅳ 心原性ショック 心原性ショック



⑥Forrester分類


SubsetⅠ:死亡率3%
末梢循環不全(-)
肺うっ血(-)
<治療>経過観察
SubsetⅡ:死亡率9%
末梢循環不全(-)
肺うっ血(+)
<治療>利尿薬
    血管拡張薬…硝酸薬
SubsetⅢ:死亡率23%
末梢循環不全(+)
肺うっ血(-)
<治療>輸血
    カテコラミン
    一時ペーシング
SubsetⅣ:死亡率51%
末梢循環不全(+)
肺うっ血(+)
<治療>利尿薬 カテコラミン
    血管拡張薬…Ca拮抗薬
    硝酸薬、IABP、PCPS



⑦大動脈弁狭窄症の重症度


  軽度 中等度 高度
最高血流速度 <3.0 3.0~4.0 ≧4.0
平均圧較差 <25 25~40 ≧40
弁口面積 >1.5 1.0~1.5 ≦1.0



⑧大動脈弁閉鎖不全の重症度


  軽度 中等度 高度
大動脈造影グレード 1+ 2+ 3~4+
左室流出路逆流幅比(%) <25 25~65 <65
Vena contracta width(cm) <0.3 0.3~0.6 >0.6
逆流量(mL) <30 30~59 ≧60
逆流分画(%) <30 30~49 ≧50
有効逆流口面積(㎠) <0.2 0.2~0.29 ≧0.3



⑨慢性心不全治療のための重症度指標


ノルエピネフリン:100~400pg/ml  レニン活性値:0.53-3.0ng/mL/hr

アンギオテンシンⅡ:10pg/mL以下  アルドステロン:30~200pg/mL

バゾプレシン:0.5~2.0pg/mL     ANP:43pg/mL以下

BNP:18.4pg/mL以下         NT-proBNP:55pg/mL以下

エンドセリン-1:2.3pg/mL以下    アンドレノメデュリン:10fmol/mL以下

TNF-α:3.0pg/mL以下        IL-α:2.0pg/mL以下

高感度CRP:0.04mg/mL以下



⑩メタボリックシンドローム


腹囲:男性85cm以上、女性90cm以上

かつ以下の項目2つ以上該当

①血圧高値:130/85mmHg以上
②脂質の異常:HDLコレステロール40mg/dl未満 中性脂肪150mg/dl1以上
③血糖の以上:血糖110mg/dl以上



⑪偽陽性と偽陰性の所見


  偽陽性 偽陰性
対象の特性 閉経前女性で非定型的胸痛 男性の典型的な胸痛
負荷試験中の所見 負荷中に胸痛がない
運動耐容能が良好
最高心拍数が高い
負荷中に胸痛あり
負荷中の血圧上昇不良または下降
負荷心電図所見 負荷中2mm以上のST低下が回復期1分以内に基線に戻る
回復期に初めて出現するST低下
aVR以外でST上昇がない
HR-STループが反時計方向回転
U波の陰転
左軸偏位出現
左房負荷とV5誘導で中隔性Q波の減高または消失
ST上昇がある
HR-STループが時計方向回転




その他

①虚血性疾患の危険因子


①加齢(男性45歳以上、女性55歳以上)

②冠動脈疾患の家族歴

③喫煙習慣

④高血圧(収縮期140mmHg以上、あるいは拡張期血圧90mmHg以上)

⑤肥満

⑥耐糖能以上

⑦高コレステロール血症(LDLコレステロール140mg/dL)

⑧高TG血症(150mg/dL以上)

⑨低HDLコレステロール(40mg/dL未満)

⑩メタボリックシンドローム

⑪精神的、肉体的ストレス



②心筋梗塞二次予防


一般療法  
食事療法 血圧管理
     脂質管理

     体重管理
     糖尿病管理
減塩1日6g未満 BMI18.5~24.9 純アルコール1日30mL未満 最大酸素摂取量50%程度の運動
脂質管理 脂肪摂取量総エネルギーの25% 多価不飽和脂肪酸の摂取量を増やす
コレステロール1日300mg以下 BMI18.5~24.9
BMI18.5~24.9
HbA1c 6.5%未満
運動療法 1日最低30分、週3~4回
禁煙指導 喫煙歴の調査、禁煙指導、受動喫煙回避
飲酒指導 多量飲酒を控える
薬物療法  
抗血小板薬・抗凝固薬 アスピリン50~162mg 禁忌の場合は トラピジル300mg投与
心房細動、左室瘤合併例でのワルファリン投与
β遮断薬 低リスク群以外の心筋梗塞
梗塞後狭心症、高血圧を合併するもの
急性期に心不全のあったものや高速範囲の大きいもの
脂質代謝異常改善薬 高LDL コレステロール血症にスタチン投与
硝酸薬・ニコランジル 梗塞後狭心症や新たな心筋虚血に硝酸薬屯用または短期間投与
安定狭心症を伴う心筋梗塞にニコランジル投与
カルシウム拮抗薬 β遮断薬が使用できず、心不全、房室ブロックのない症例で心筋梗塞後の心筋虚血の軽減、
または頻脈性心房細動の脈拍コントロール目的でベラパミルまたはジルチアゼム投与
ACE阻害薬・
アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬
ハイリスク患者の発症早期に低用量から増量してACE阻害薬投与
中等度以上の左心機能低下例(EF<40%)にACE阻害薬投与
急性期からアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬投与
抗不整脈療法 心房細動に対する心拍数コントロール
心室期外収縮、非持続性心室頻拍、心室細動に対するβ遮断薬
症候性の心室性期外収縮(≧10/時間)および肘属性心室頻拍(LVEF≧40%)に対するアミオダロン



③ショックの診断基準


①血圧低下(必須)
収縮期血圧90mmHg以下
平時の収縮期血圧150mmHg以上の場合は、平時より60mmHg以上の血圧降下
平時の収縮期血圧110mmHg以下の場合は、平時より20mmHg以上の血圧降下

②小項目(3項目以上)
心拍数100/分以上
微弱な脈拍
爪先の毛細血管のrefilling遅延(圧迫解除後2秒以上)
意識障害(JCS2桁以上またはGCS10点以下、または不穏・興奮状態)
乏尿や無尿(0.5mL/Kg/h以下)
皮膚蒼白、冷や汗、または39度以上の発熱



ケアマネ、呼吸療法認定士などいろいろな資格試験を受けてきましたが、勉強のコツは「短時間でもとにかく確認する回数を増やすこと」だと思っています。


仕事、通勤の空き時間などでこのページを利用してもらえたら幸いです。